La evolución del lupus eritematoso sistemico (LES) durante el embarazo, de acuerdo a distintos estudios, es controversial, pero en general se acepta que su pronóstico depende del estado clínico del paciente previo a la gestación.
El desarrollo del embarazo en una paciente con enfermedad lúpica activa predice un mal curso clínico durante el mismo, con complicaciones maternas y fetales y aumento de la incidencia de muerte fetal. En cambio, si la enfermedad está inactiva en el momento de la concepción la sobrevida fetal es del 85% y disminuye al 50- 70% cuando existe actividad. Se observa que la ausencia de afección renal seis meses antes del embarazo es un buen indicador de que ésta no aparecerá durante el mismo.
El embarazo puede desencadenar una exacerbación de la enfermedad lúpica durante el mismo en un 20 - 40% de los casos (siendo más frecuente en el tercer trimestre), o en el posparto (generalmente al mes de posparto). Un 25% de los pacientes puede mejorar el estado de su enfermedad lúpica durante el embarazo.
Con respecto al desarrollo de lupus inducido por el embarazo los reportes oscilan entre un 6% en LES y 14% en LED.
Existen factores de riesgo para el embarazo y el feto:
- Anticuerpos antifosfolipídicos
- Presencia de altos títulos de Anti Ro y La
- Actividad de nefritis lúpica durante la gestación
- Hipertensión arterial
- Historia de pérdida fetal previa
- Hipocomplementemia
Los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos poseen alta incidencia (entre 50 y 80%) de muertes fetales, con abortos espontáneos (2,5 veces más frecuente), partos prematuros (5,8 veces más frecuente) ó recién nacidos de bajo peso (8,6 veces más frecuente). Los pacientes de más alto riesgo son aquellos que han presentado un fracaso anterior.
La hipocomplementemia se asocia con mal pronóstico fetal, en particular si el LES estaba en remisión.
La función renal alterada con niveles de creatinina sérica mayores ó iguales a 2,5 mg/dl sumados a hipertensión arterial se asocia con pérdidas fetales de un 50% y prematurez aumentada.
El síndrome nefrótico e insuficiencia renal severa presenta mayor frecuencia de abortos.
Las madres portadoras de anticuerpos Ro y La en altos títulos pueden transmitirlos al feto y ocasionar lupus eritematoso neonatal. Por esto deben investigarse estos anticuerpos en todas las embarazadas lúpicas para identificar los niños con riesgo de lupus eritematoso neonatal.
Las complicaciones maternas más frecuentes son hipertensión arterial, diabetes, hiperglucemia, preeclampsia e infección urinaria. Las tres primeras están relacionadas con el tratamiento esteroide. Otras más raras pero graves son ruptura uterina, retinopatía y síndrome Hellp (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas). Este síndrome, que constituye un subgrupo de pacientes con preeclampsia se beneficia con prednisona. Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre brote de enfermedad renal y preeclampsia por las implicaciones terapéuticas. Para esto se deben monitorear los niveles de complemento, ya que su disminución indicará agravamiento del estado lúpico.
La paciente lúpica embarazada debe estar controlada como una gestante de alto riesgo y realizar visitas frecuentes al clínico y obstetra. Debe controlarse en cada consulta la presión arterial, y, buscar signos de actividad como fiebre, astenia, artralgias, rash malar, ulceras orales ó parámetros de laboratorio:
- Hematología completa, función renal, proteinuria, sedimento de orina.
- ANA, Anti ADN, ENA (Ro, La, SM, Rnp)
- Anticuerpos anticardiolipinas (Ig M e Ig G por ELISA) y anticoagulante lúpico.
- Complemento (C3, C4, CH50)
La frecuencia de los controles debe ser: cada cuatro semanas hasta la semana 20, cada dos semanas hasta la semana 32, semanalmente hasta el nacimiento; con monitoreo ecográfico en la semana 8-10, semana 18- 22 y 26 y luego cada dos semanas. ECG fetales seriados a partir de las 16-18 semanas de gestación para detectar la aparición de bloqueo congénito fetal, que puede asociarse al pasaje transplacentario de Anti Ro de la madre al feto.
El tratamiento de elección de los brotes lúpicos durante el embarazo son los corticoides. La azatioprina puede ser indicada luego de la semana 20 de gestación. Para el control de la hipertensión arterial se utiliza metildopa e hidralazina. El embarazo no repercute sobre las manifestaciones cutáneas puras del LE y es conveniente emplear solo medicación local en estos casos.
El pronóstico de la enfermedad lúpica durante el embarazo ha mejorado en los últimos años debido al mejor manejo del mismo. La gestación debería planificarse luego de un período de remisión prolongada de la enfermedad de por lo menos seis meses, y debería informarse a la paciente sobre el pronóstico de su afección ante un embarazo, posibilidades de éxito y complicaciones y probabilidad que presenta el hijo de desarrollar la enfermedad lúpica (lupus eritematoso neonatal, carga genética).
TRATAMIENTO
La afectación cutánea del LE puede generar un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes ya sea por la alteración desfigurante de las lesiones cicatrizales, alopecia o el dolor en los sitios afectados.
Los objetivos del tratamiento están dirigidos a mejorar la apariencia cosmética del paciente, prevenir cicatrices, atrofia o discromías. Tanto en el LECcr como en LE cutáneo subagudo.
Las lesiones de LECA que ocurren en el contexto de un LES activo responderán a la terapia inmunosupresiva que se requiere para el manejo de la enfermedad sistémica y a menudo se comparte con los médicos clínicos, reumatólogos y de otras especialidades.
Una alta proporción de pacientes con LE que llega a la consulta dermatológica, presenta formas limitadas a piel y si bien la expectativa de pronóstico en estos casos es benigno se deberá informar al paciente la necesidad de descartar afectación sistémica y la ocurrencia de refractariedad en ciertos subtipos de lesiones cutáneas para decidir el nivel de complejidad terapéutica.
Es importante además considerar algunas medidas de orden general para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes:
a) Medidas Generales
- Actividad física
- Protección solar y exposición al frío.
- Dieta.
- Cigarrillo.
- Medicamentos y suplementos
- Maquillaje correctivo
- Manejo del stress.
En los períodos de actividad de la enfermedad es aconsejable el reposo, con restricción de la actividad física.
Reiniciar el ejercicio en forma moderada, con caminatas, natación u otra actividad en forma progresiva. El ejercicio regular previene la debilidad y la fatiga muscular. Los pacientes serán instruidos en cuanto a la conducta ante la exposición solar.
La exposición a la radiación ultravioleta puede exacerbar tanto las manifestaciones cutáneas como sistémicas del LE.
Restringir la exposición a la luz ultravioleta tanto natural como artificial. Utilizar un protector solar diariamente sin excepción de amplio espectro con índice alto (+ de 25) de fotoprotección tanto para UVA (320-400) como UVB (280-320), no estar al sol entre las 11 y las 16 horas, como así también la utilización de ropa adecuada, sombrero y anteojos.
Algunos pacientes son muy sensibles al frío especialmente los que presentan fenómeno de Raynaud, por lo que es aconsejable usar guantes, gorros bufandas para proteger manos, orejas e incluso la nariz.
Con respecto a la dieta debe ser balanceada, rica en proteínas, vitaminas E, A, C, seleniun, aceite de pescado, calcio y vitamina D.
El cigarrillo se ha asociado en el desencadenamiento de la enfermedad, como así también en la exacerbación. También se sabe que la nicotina interfiere en el metabolismo hepático de los antimalárico, reduciendo su efectividad.
Se hará hincapié en no realizar automedicación y otros suplementos por la posibilidad de desencadenar ó exacerbar las lesiones lúpicas. Aconsejar medidas de camuflaje como el maquillaje correctivo terapéutico en aquellos pacientes con lesiones desfigurante o el uso de peluca en alopecias cicatrízales difusas.
Traumas o cirugías pueden en algunos tipos de lupus, resultar en activación del proceso, por lo que medidas de este tipo para mejorar el aspecto estético deberán realizarse con precaución aconsejando el uso de esteroides en el período perioperatorio. Están contraindicados los transplantes de materiales de relleno dermocosméticos.
En mujeres fértiles la utilización de DIU puede aumentar el riego de infecciones y hemorragias.
El trabajo interdisciplinario a través de un abordaje psicoterapéutico podrá facilitar al paciente la integración de su cuerpo con sus vivencias y afectos permitiendo al médico estrategias terapéuticas con mayores probabilidades de éxito.
Instituto Clínico La Florida
Centro Médico de Caracas
Instituto Médico Quirúrgico “Dr Jimenes Rojas”
Caracas - Venezuela
Reiterándonos a sus ordenes:
Dr Ernesto Hurtado Garcia.
Dr Martin Laurens Conde
Dr Pedro Brandy Diaz
Dr Mario Leal Mendez
Dr Oscar Urdaneta
Fuente: http://medicoprenatal.com.ve/index.php/temas-de-interes/recien-nacido-neonato/lupus-y-embarazo.html
06 de Agosto de 2014
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